Makalah triage, makalah gawat darurat, makalah keperawatan, makalah, triage, makalah triage komplit, makalah terbaru

 

 

TRIAGE PADA GAWAT DARURAT

 

 

 

DI SUSUN OLEH            

KRISMONIKA ALFAJARIA     

 

 

 

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS NASIONAL

JAKARTA

2021

 

 

 

Kata Pengantar

 

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena atas berkat dan rahmatnya-lah saya berhasil menyelesaikan menyusun makalah ini. Tidak lupa saya ucapkan terimakasih kepada Bp. Tommy Wowor S.Kep, MM selaku pengampu mata kuliah Gawat Darurat dan teman kelas B.

Makalah ini semoga bsia menjadi referensi bagi mahasiswa lain untuk belajar tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT). Semoga makalah ini dapat dipergunakan dan membantu mahasiswa dalam memperluas wawasan dan memperdalam pengetahuannya.

Penyusun menyadari bahwa makalah ini masih terdapat banyak kekurangan dan kelemahan baik dari segi bahasa, pengolahan, maupun dalam penyusunannya. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik yang sifatnya membangun demi tercapai suatu kesempurnaan dalam makalah kami. Atas bantuan pembaca yang telah memberikan kritik dan saran , kami mengucapkan terima kasih.

 

 

Jakarta,10 Oktober 2021

 

 

Penyusun

 

 

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Triage

Penggunaan istilah triage ini sudah lama berkembang. Konsep awal triase modern yang berkembang meniru konsep pada jaman Napoleon dimana Baron Dominique Jean Larrey (1766-1842), seorang dokter bedah yang merawat tentara Napoleon, mengembangkan dan melaksanakan sebuah sistem perawatan dalam kondisi yang paling mendesak pada tentara yang datang tanpa memperhatikan urutan kedatangan mereka. Sistem tersebut memberikan perawatanawal pada luka ketika berada di medan perang kemudian tentara diangkut ke rumah sakit/tempat perawatan yang berlokasi di garis belakang. Sebelum Larrey menuangkan konsepnya, semua orang yang terluka tetap berada di medan perang hingga perang usai baru kemudian diberikan perawatan. Pada tahun 1846, John Wilson memberikan kontribusi lanjutan bagi filosofi triase. Dia mencatat bahwa, untuk penyelamatan hidup melalui tindakan pembedahan akan efektif bila dilakukan pada pasien yang lebih memerlukan.

Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien terhadap hampir 100 juta orang yang memerlukan pertolongan di unit gawat darurat (UGD) setiap tahunnya. berbagai sistem triase mulai dikembangkan pada akhir tahun 1950-an seiring jumlah kunjungan UGD yang telah melampaui kemampuan sumber daya yang ada untuk melakukan penanganan segera. Tujuan triage adalah memilih atau menggolongkan semua pasien yang datang ke UGD dan menetapkan prioritas penanganan.

Triase berasal dari bahasa prancis trier  bahasa inggris triage dan diturunkan dalam bahasa Indonesia triase yang berarti sortir. Yaitu proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan berfokus dengan suatu cara yangmemungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien terhadap 100 juta orang yang memerlukan perawatan di UGD setiap tahunnya. (Pusponegoro, 2010).

B.  Tujuan penulisan

            1. Tujuan Umum

     Tujuan umum dari makalah ini adalah mahasiswa mampu mengetahui konsep dasar triase

2. tujuan khusus dari makalah ini adalah untuk mengetahui:

a.       Mahasiswa mampu mengetahui maksud dari triase

b.      Mahasiswa mampu memahami tujuan triase

c.       Mahasiswa mampu mengetahui system triase

d.      Mahasiswa mampu mengetahui prinsip triase

e.       Mahasiswa mampu mengetahui  keterampilan dalam triase

f.        Mahasiswa mampu mengetahui klasifikasi triase

g.      Mahasiswa mampu membedakan jenis jenis triase

h.      Mahasiswa mampu mengetahui tingkat kategori triase

  

BAB II

PEMBAHASAN

 

A.    Definisi Triase

Triase adalah suatu proses penggolongan pasien berdasarkan tipe dan tingkatan kegawatan kondisinya. Triase juga diartikan sebagai suatu Tindakan pengelompokan penderita berdasarkan pada beratnya cedera yang diprioritaskan ada tidaknya gangguan pada airway (A), breathing (B), circulation (C) dengan mempertimbangkan sarana, sumber daya manusia dan probabilitas hidup penderita (Mardalena, 2016).

 

B. Tujuan Triase

Tujuan triase menurut (Irman, dkk, 2020) antara lain:

1.      Mengidentifikasi kondisi pasien

2.      Menetapkan tingkat kegawatan pasien

3.      Menetapkan prioritas tindakan

4.      Menempatkan pasien pada lokasi penanganan sesuai kondisi pasien

5.      Mendapatkan data yang lengkap

6.      Melakukan Tindakan penangana dengan tepat, cepat dan cermat

 

C. Sistem Triase

Sistem triase digunakan untuk pasien yang benar-benar membutuhkan pertolongan pertama, yakni pasien yang apabila tidak mendapatkan triase segera, dapat menimbulkan trauma. Berikut empat sistem triase yang sering digunakan (Mardalena, 2016):

1.      Spot Check

Spot check adalah sistem yang digunakan untuk mengklasifikasi dan mengkaji pasien dalam waktu dua sampai tiga menit.

2.      Triase Komprehensif

Sistem triase komprehensif adalah standar dasar yang telah didukung oleh Emergency Nurse Association (ENA). Sistem ini menekankan penanganan dengan konsep ABC (Airway control, Breathing support, Circulation support) ketika menghadapi pasien gawat darurat. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, triage komprehensif menekankan pada konsep ABC, A (airway control: jalan nafas), B(breathing support: pernapasan), dan C (circulation support: sirkulasi). Sebenarnya ada tiga elemen lain selain ABC, yaitu disability of neurity (D), expose (E), full-set of vital
sign (F). Namun demikian, penanganan yang sering digunakan dilapangan
adalah penangan ABC.

3.      Triage Two-tier

Triase two-tier merupakan Tindakan pertolongan pasien yang melibatkan dua orang petugas, untuk dilakukan pengkajian lebih rinci. Selain triage two-tier, ada juga triage bedside. Pasien yang dating langsung ditangani oleh perawat tanpa menunggu petugas perawat lainnya,

4.      Triage Expended

Perawat melakukan pertolongan pertama dengan bidai, kompres, atau rawat luka. Penanganan ini disertai dengan pemeriksaan diagnostik dan pemberian obat.

 

D. Prinsip Triase

Prinsip triase menurut (Irman, dkk, 2020) antara lain:

1.      Triase harus dilakukan segera dan tepat waktu

2.      Pengkajian triase harus adekuat, komprehensif dan akurat

3.      Ketepatan dan akurasi menjadi kunci dalam proses triase

4.      Keputusan triase didasarkan pada temuan pengkajian

5.      Kemampuan berespon dengan cepat, tepat dan teliti memungkinkan dapat

      menyelamatkan nyawa pasien

6.      Informasi yang akurat dan adekuat mengefektifkan perawatan

7.      Tindakan pertolongan berdasarkan keakutan, keluhan serta temuan klinis

8.      Perawat harus bertanggung jawab pada proses triase

9.      Meningkatkan kepuasan pasien

10.  Pasien ditempatkan pada area perawatan yang benar dengan sarana pelayanan yang menunjang

11.  Penggunaan sumber daya yang efisien

12.  Dokumentasi yang benar

 

E. Keterampilan Dalam Penilaian Triase

Menurut (Oman, 2008) penilaian triase terdiri dari :

1.      Primary survey prioritas (ABC) untuk menghasilkan prioritas I dan
seterusnya.

2.      Secondary survey pemeriksaan menyeluruh (Head to Toe) untuk
menghasilkan prioritas I, II, III,0 dan selanjutnya..

3.   Monitoring korban akan kemungkinan terjadinya perubahan perubahan pada (A,B,C) derajat kesadaran dan tanda vital lainnya. Perubahan
prioritas karena perubahan kondisi korban. Dalam menangani pasien di IGD, perawat harus melaksanakan triase sesuai dengan protap
pelayanan triase agar penanganan pasien tidak terlalu lama.

 

F. Klasifikasi Triase

Penggolongan atau sistem klasifiksi triage dibagi menjadi beberapa level perawatan. Level keperawatan didasarkan pada tingkat prioritas, tingkat
keakutan, dan klasifikasi triage (Mardalena, 2016). Berikut kelima klasifikasi
secara lengkap:

1.      Klasifikasi Kegawatan Triase

Klasifikasi triase menjadi tiga prioritas. Ketiga prioritas tersebut adalah emergency, urgent dan nonurgent. Pertimbangan yang dilakukan didasarkan pada keadaan fisik, psikososial, dan tumbuh kembang. Termasuk, mencakup segala bentuk gejala ringan, gejala berulang, atau gejala peningkatan. Berikut klasifikasi pasien dalam sistem triase.

a.      Gawat Darurat (Prioritas 1: P1)

Gawat darurat merupakan keadaan yang mengancam nyawa,dimana pasien membutuhkan tindakan segera. Jika tidak diberi tindakan pasien akan mengalami kecacatan. Kemungkinan paling fatal, dapat menyebabkan kematian (Wijaya, 2010). Kondisi gawat darurat dapat disebabkan adanya gangguan ABC dan/ atau mengalami beberapa gangguan lainnya. Gangguan ABC
meliputi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi. Adapun kondisi gawat darurat yang dapat berdampak fatal, seperti gangguan cardiacarrest, trauma mayor dengan pendarahan, dan mengalami penurunan kesadaran.

b.      Gawat Tidak Darurat (Prioritas 2: P2)

Klasifikasi yang kedua, kondisi gawat tidak darurat. Pasien yang memiliki penyakit yang mangancam nyawa, namun keadaannya tidak memerlukan tindakan gawat darurat dikategorikan di prioritas dua. Penanganan ini bisa dilakukan dengan tindakan resusitasi.
Selanjutnya, tindakan dapat diteruskan dengan memberikan rekomendasi ke dokter spesialis sesuai penyakitnya. Pasien yang termasuk di kelompok P2 antara lain penderita
kanker tahap lanjut. Misalnya kanker serviks, sickle cell, dan banyak lagi, dan banyak penyakit yang sifatnya mengancam nyawa namun masih ada waktu penanganan.

c.      Darurat Tidak Gawat (Prioritas 3: P3)

Ada situasi dimana pasien mengaami kondisi seperti P1 dan P2.
Namun, ada kondisi pasien darurat tidak gawat. P3 memilki penyakit yang tidak mengancam nyawa, namun memerlukan tindakan darurat. Jika pasien P3 dalam kondisi sadar dan tidak mengalami gangguan  ABC, maka pasien dapat ditindaklanjuti ke poliklinik. Pasien dapat
diberi terapi definitif, laserasi, otitis media, fraktur minor atau tertutup,dan sejenisnya.

d.      Tidak Gawat Tidak Darurat (Prioritas 4: P4)

Klasifikasi triase ini adalah yang paling ringan di antara triase lainnya. Pasien yang masuk ke kategori P4 tidak memerlukan tindakan gawat darurat. Penyakit P4 adalah penyakit ringan. Misalnya, penyakit panu,flu,batuk pilek, dan gangguan seperti demam ringan.

2.      Klasifikasi Tingkat Prioritas

Klasifikasi triase dari tingkat keutamaan atau prioritas, dibagi
menjadi empat kategori warna.

a.      Warna Merah

Warna merah digunakan untuk menandai pasien yang harus segera ditangani atau tingkat prioritas pertama. Warna merah menandakan bahwa pasien dalam keadaan mengancan jiwa yang menyerang bagian vital. Pasien dengan triase merah memerlukan tindakan bedah dan resusitasi sebagai langkah awal sebelum dilakukan tindakan lanjut, seperti operasi atau pembedahan. Pasien bertanda merah, jika tidak segera ditangani bisa menyebabkan pasien kehilangan nyawanya.

b.      Warna Kuning

Pasien yang diberi tanda kuning juga berbahaya dan harus segera ditangani. Hanya saja, tanda kuning menjadi tingkat prioritas kedua setelah tanda merah. Dampak jika tidak segera ditangani, akan mengancam fungsi vital organ tibuh bahkan mengancam nyawanya.

c.      Warna Hijau

Warna hijau merupakan tingkat prioritas ketiga. Warna hijau mengisyaratkan bahwa pasien hanya perlu penanganan dan pelayanan biasa. Dalam artian, pasien tidak dalam kodisi gawat
darurat dan tidak dalam kondisi terancan nyawanya. Pasien yang diberi prioritas warna hijau menandakan nahwa pasien hanya mengalami luka ringan atau sakit ringan, misalnya luka supervisial. 

d.      Warna Hitam        

Warna hitam digunakan untuk pasien yang memiliki kemungkinan hidup sangat kecil. Biasanya, pasien yang mengalami luka atau penyakit parah akan diberikan tanda hitam. Tanda hitam juga digunakan untuk pasien yang belum ditemukan cara menyembuhkannya. Salah satu hal yang dapat dilakukan untuk memperpanjang nyawa pasien adalah dengan terapi suportif. Warna hitam juga diberikan kepada pasien yang tidak bernapas
setelah dilakukan intervensi live saving.

3.      Klasifikasi Berdasarkan Tingkat Kedaruratan Triase

Klasifikasi berdasarkan tingkat kedaruratan triase memiliki arti penting sebagai proses mengkomunikasikan kegawatdaruratan di IGD. Perawat melakukan kajian dan mengumpulkan data secara akurat dan konsisten. Ada dua cara yang biasa dilakukan. Pertama,
secara validitas. Validitas merupakan tingkat akurasi sistem kedaruratan. Validitas dilakukan untuk mengetahui tingkatan triase dan membedakan tingkat kedaruratan sesuai standard. Kedua,
reliabilitas, perawat yang menangani pasien sama dan menentukan tingakat kedaruratan yang sama pula. Kedua cara tersebut sering digunakan untuk menganalisi dan menentukan kebijakan untuk pasien yang dirawat di IGD.

4.      Klasifikasi Berdasarkan Tingkat Keakutan

a.      Kelas I

Kelas I meliputi pasien yang masih mampu menunggu lama tanpa menyebabkan bahaya dan tidak mengancam nyawa. Misalnya, pasien mengalami memar minor.

b.      Kelas II

Pasien termasuk kelas dua adalah penyakit ringan, yang tidak membahayakan diri pasien. Misalnya flu, demam biasa, atau sakit gigi.

c.      Kelas III

Pasien yang berada dikelas III, pasien berada dalam kondisi semi mendesak. Pasien tidak mampu menunggu lebih lama. Pasien hanya mampu menunggu kurang lebih selama dua jam
sebelum pengobatan. Misalnya pasien yang mengalami otitis media.

d.      Kelas IV

Adapun pasien yang tidak mampu menahan kurang dari dua jam dikategorikan pasien kelas IV. Pasien hanya mampu bertahan selama pengobatan, sebelum ditindaklanjuti. Pasien
kelas IV ini termasuk urgen dan mendasar. Misalnya, pasien penderita asma, fraktur panggul, laserasi berat.

e.       Kelas V

Pasien yang berada di kelas V adalah gawat darurat. Apabila pasien diobati terlambat, dapat menyebabkan kematian, yang termasuk kelas V adalah syok, henti jantung dan gagal jantung.

5.      Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Kejadian

a.      Triase Pre-Hospital

Triase pre-hospital atau pra rumah sakit merupakan Tindakan penyelamatan pasien yang telah mengalami gangguan medical ataupun trauma. Triase pre hospital menurut (Irman, dkk, 2020), sangat penting untuk pasien karena setidaknya pasien memiliki kesempatan mempereoleh perawatan dan fasilitas medis terdekat. Triage pre-hospital sering terlihat pada kejadian bencana atau musibah massal. Triase ini dilakukan dengan tujuan penyelamatan korban sebanyak mungkin dengan sumber daya yang terbatas. Triase yang sering digunakan pada situasi ini yaitu  Metode Simple Triage and Rapid Treatment (START). Metode  START digunakan oleh penolong pertama yang bertugas memilah pasien pada korban bencana dalam waktu < 30 detik dengan melakukan pemeriksaan primer yaitu: Respirasi, Perfusi (mengecek nadi radialis) dan status mental. Tugas utama penolong yaitu memeriksa pasien secepat mungkin dan memilah serta memprioritaskan berdasrkan berat ringannya trauma/cedera, selanjutnya pasien diberi label agar mudah dikenali oleh penolong lain saat tiba di lokasi bencana.

b.      Triase In-Hospital

Menurut (Irman, dkk, 2020) ada 3 tipe umum dalam system triage in hospital :

1)      Traffic Director atau Non-Nurse

Traffic Director ini dilakukan oleh petugas yang tidak berijazah, petugas triase melakukan pengkajian minimal dan terbatas pada keluhan utama melalui pendataan visual, tidak ada dokumentasi, tidak menggunakan protoko, tidak terdapat standar operasional prosedur baku yang dijadikan intervensi oleh petugas.

2)      Spot Check Triage

Spot Check Triage dilakukan oleh petugas professional seperti perawat atau dokter. Pengkajian dilakukan secara cepat termasuk riwayat kesehatan juga dikaji, terutama yang berhubungan dengan keluhan utama. Evaluasi yang dilakukan terbatas dan bertujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau cedera mendapat perawatana wal.

3)      Comprehensive Triage

Comprenhesive Triage dilakukan oleh petugas atau perawat atau dengan Pendidikan yang sesuai dan berpengalama, sudah memiliki standarisasi kemampuan dan pelatihan yang cukup, kategori prioritas dan protokol standar tertulis dengan lengkap untuk proses termasuk tes diagnostik.  

G. Jenis-jenis Triase

Menurut (Addiarto, W. dan Wahyusari, S., 2018) yang terdiri dari:

1.      Triase di tempat (triase satu)

Merupakan pemilihan korban bencana yang dilakukan di tempat korban ditemukan atau pada tempat penampungan yang dilakukan oleh tim pertolongan pertama atau tenaga Kesehatan gawat darurat. Triase di tempat mencakup pemeriksaan, klasifikasi, pemberian tanda dan pemindahan korban ke pos medis lanjutan.

2.      Triase medis (triase dua)

Triase ini dilakukan saat korban memasuki pos medis lanjutan oelh tenaga medis yang berpengalaman (sebaiknya dipilih dari perawat atau dokter yang dengan pelatihan PPGD). Tujuan triase medis adalah menentukan tingkat perawatan yang dibutuhkan oleh korban.

3.      Triase evakuasi (triase tiga)

Merupakan triase yang dilakukan tenaga kesehatan di pos medis lanjutan dengan berkonsultasi dengan Pos Komando dan Rumah Sakit tujuan berdasarkan kondisi korban, yang mana akan membuat keputusan korban mana yang harus dipindahkan terlebih dahulu, rumah sakit tujuan, jenis kendaraan dan pengawalan yang akan dipergunakan.

H. Kategori Tingkat Triase

Kategori tingkat triase menurut (Irman, dkk, 2020) antara lain:

1.      Triase dua tingkat

Dalam sistem triase dua tingkat, pasien dikategorikan sakit atau tidak sakit. Pasien sakit memerlukan perawatan darurat dengan kondisi yang membahayakan nyawa, tubuh, dan organ sedangkan pasien yang tidak sakit, tidak menunjukkan tanda-tanda yang serius, bisa menunggu jika perawatan sedikit tertunda.

2.      Triase tiga tingkat

Pada skala ini ada penambahan level yaitu tingkat 1 yang berarti gawat darurat tertinggi dari tingkat 5 untuk pasien dengan kondisi yang ringan. ACEP dan ENA merekomendasika sistem triase ini, seperti pada:

a.       Canadian Triage and Aculty Scale (CTAS) merupakan sistem tingkatan triase yang diadopsi dari Kanada. Sekelompok dokter dan perawat di Kanada mengembangkan skala akuitas dan triase 5 tingkat. Setiap tingkat triase mewakili beberapa keluhan dari pasien.. Triase yang dilakukan oleh perawatn harus berdadarkan ilmu dan pengalaman tentang proses pemilihan pasien berdasarkan tingkat kegawatdaruratannya. Dalam melaksanakan proses triase, perawat mengambil keputusan tentang: seberapa lama pasien dapat menunggu tindakan sebelum perawat melakukan pengkajian secara komprehensif dan seberapa lama pasienn dapat menunggu untuk selanjutnya dapat diperiksa dokter yang merawatnya.

b.      Emergency Severity Index (ESI)

Sistem tingkatan triase yang diadopsi dari Amerika Serikat. Sistem ini mewajibkan perawat memiliki sertifikat atau pernah mengikuti pelatihan triase. Pasien dikategorika dalam ESI 1 sampai ESI 5 sesuai kondisi pasien ketersediaan sumber daya rumah sakit. ESI tidak mempertimbangkan diagnosis pada penentuan kategori dan tidak ada batas waktu kapan dokter menemui pasien.

c.       Australian Triage Scale (ATS)

Sistem tingkatan triase yang diadopsi dari Australia. Skala triase ini banyak digunakan di IGD rumah sakit Australis. Perhitungan waktu dimulai sejak pasien tiba pertama kali tiba di IGD, pemeriksaan tanda-tanda vital dilakukan hanya jika perawat mengambil keputusan tingkat kedaruratan triase. Selain itu, proses triase meliputi pemeriksaan kondisi kegawatandaruratan secara menyeluruh.

d.      Manchester Triage System (MTS)

Sistem tingkatan triase yang diadopsi dari Inggris. Sistem ini pada tiap tingkatannya diberi nama, nomor dan warna sebagai pedoman perawat dalam memberikan perawatn kepada pasien. Perawat menanyakan kepada pasien dan jawaban dari pasien menunjukan tingkat kegawatdaruratan pasien.

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

System triage ini digunakan untuk menentukan prioritas penanganan kegawatdaruratan sehingga perawat dapat cepat , tepat dan maksimal memberikan pertolongan pada pasien yang paling prioritas yaitu pasien yang sangat mengancam jiwanya.

Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa. Tujuan triage selanjutnya adalah untuk menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang memerlukan pertolongan kedaruratan.

Sistem triage dikenal dengan system kode 4 warna yang diterima

secara internasional. Merah menunjukan perioris tinggi perawatan atau pemindahan, Kuning menandakam perioritas sedang, hijau digunakan untuk pasien rawat jalan, dan hitam untuk kasus kematian atau pasien menjelang ajal. Perawat harus mampu mampu mengkaji dan menggolongkan pasien dalam waktu 2 – 3 menit.

 

B.     Saran

Setelah mempelajari Perkembangan Triage modern yang salah satunyaTriage Emergency severity Indexs (ESI) dalam system pelayanan kegawatdaruratan, diharapkan dapat mengambil manfaat untuk bahan pembelajaran penulis dan pembaca. Kurang lebihnya kami meminta kritik serta saran yangmembangun untuk memperbaiki karya tulis ilmiah kami

DAFTAR PUSTAKA

Addiarto, W. dan Wahyusari, S. 2018. Strategi Terkini Simulasi Bencana dengan Media Tabletop Disaster Exercise (TDE). Unidha Press. Malang.

Irman, Ode, Yosefina Nelista, dan Yosephina M.H. Keytimu. 2020. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pada Pasien Sindrom Koroner Akut. Pasuruan. Qiara Medis.

Mardalena, ida. 2016. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta. Pustaka
Baru Press.

Oman, Chathleen Jane, Koziol M & linda J.S. 2008. Panduan Belajar Keperawatan Emergensi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.